Дата обновления статьи: 14.02.2020г.

 

БЕССОННИЦА: 4 ШАГА ИЗБАВЛЕНИЯ ОТ НЕЕ

Бессонница (более новый и правильный термин «инсомния»), согласно медицинскому определению – это расстройство, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации (начала), консолидации (поддержания) или завершения (пробуждение раньше желаемого времени) сна, возникающих, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, проявляющийся субъективным ощущением недостаточного или некачественного сна, и имеющее следствием нарушение функционирования во время дневного бодрствования.

Международная классификация расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3, 2014)

Однако не каждый человек, который считает, что он плохо спит, страдает бессонницей. Для того, чтобы доктор поставил Вам такой диагноз нужно соблюдение 3 основных критериев:

1. Должны присутствовать жалобы на любые нарушения процесса сна: его начала (долгое засыпание, более 30 минут), поддержания (частые ночные пробуждения, поверхностный беспокойный сон) или завершения (ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания).

2. Плохой сон должен проявляться нарушениями последующего бодрствования, что чаще всего проявляется усталостью, нарушением внимания, расстройством настроения, дневной сонливостью.

3. Нарушения сна присутствуют, несмотря на возможность полноценного отдыха (отсутствие световых и звуковых раздражителей, комфортный температурный режим, удобная кровать).

Диагностические критерии хронической инсомнии у взрослых (согласно Международной классификации расстройств сна 3го пересмотра, 2014г.). Требуется наличие всех критериев.

А. Пациент или наблюдатель отмечают одно или более из следующего:

1. Трудности инициации (начала) сна.

2. Трудности поддержания сна.

3. Пробуждение раньше желаемого времени.

В. Пациент или наблюдатель отмечают одну или более из следующих проблем, обусловленных нарушением ночного сна:

1. Усталость/недомогание.

2. Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания

3. Нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования.

4. Расстройство настроения/раздражительность

5. Дневная сонливость.

6. Проблемы с поведением (например, гиперактивность, импульсивность, агрессия).

7. Снижение мотивации/энергичности/инициативности.

8. Подверженность ошибкам и несчастным случаям.

9. Беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им.

С. Эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями (т.е. имеются достаточное для сна время) или условиями (т.е. окружающая обстановка достаточно безопасная, затемненная, тихая и комфортная) для сна.

D. Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 3 месяцев.

Е. Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна.

Сколько людей страдают бессонницей? По данным различных исследований распространенность бессонницы в общей популяции – от 10 до 40%. Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пожилых людей после 75 лет частота выявления этого состояния удваивается по сравнению с лицами среднего возраста. Периодически испытывают бессонницу около 30% взрослых людей, около 10-15% – страдают хронической бессонницей. При наличии сопутствующих заболеваний, психических расстройств или хронических болевых синдромов сон нарушается в 50-75% случаев. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства.

Почему возникает бессонница? Основная причина развития бессонницы: стресс (биологический – обострение или дебют заболевания, или психологический – повышенная психоэмоциональная нагрузка).

У меня бессонница: что делать? Ниже приведены 4 шага избавления от бессонницы.

 

ШАГ 1: Соблюдение гигиены сна и спальни

 

При возникновении проблем с ночным сном, до визита к врачу постарайтесь:

1. Полностью исключить дневной сон (если таковой у Вас есть).

2. Начните соблюдать гигиену сна и спальни.

3. Начните вести дневник сна. Он Вам пригодится, если соблюдение общепрофилактических мер окажется безуспешным и придется обратиться к врачу. Ниже Вы можете скачать дневник сна в формате .pdf. Старайтесь заполнять дневник сна каждое утро, в течение первых 20-30 минут после подъема с постели.

Помните!

Нарушения сна не проходят быстро. Если выполнение вышеперечисленных советов в течение 3-4 недель не дает желаемого улучшения сна, рекомендуется обратиться к врачу или попробуйте советы из шага 3.

ШАГ 2: Знакомство с причинами и механизмом развития бессонницы

В зависимости от продолжительности бессонницу можно разделить на:

1. Острая (кратковременная) инсомния – длится до 3 месяцев.

Причины: межличностный конфликт, производственный стресс, смена обстановки (переезд, госпитализация и т.д.); события с положительным  эмоциональным знаком (свадьба, успешная сдача экзамена и т.д.). При прекращении триггерного фактора или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройств сна. Встречается в любом возрасте (в т.ч. и у младенцев) с распространенностью в 15-20% в общей популяции.

2. Хроническая инсомния – длится более 3 месяцев.

Выделяют отдельные подтипы хронической инсомнии. Раньше они рассматривались как отдельные клинические формы, однако, в связи с общностью механизмов развития, были объединены в одну категорию. «Чистые» формы этих подтипов встречаются редко, чаще всего у больного можно обнаружить признаки нескольких из них.

а) Психофизиологическая инсомния характеризуется повышением уровня внутреннего напряжения и беспокойством пациента в отношении имеющихся у него расстройств сна, которые проявляются в вечернее и/или ночное время и препятствуют засыпанию. Данные расстройства сна могут начаться внезапно (в связи с провоцирующем событием) или развиваться медленно, в течение нескольких лет. Для больных с этим видом инсомнии характерна «зацикленность» на вопросе своего сна. Они считают, что недостаточное количество сна может стать причиной большинства проблем на следующий день, приводит к развитию усталости и снижению работоспособности. У них формируется «боязнь постели»: к вечеру, когда приходит время спать, возникает предвосхищение неудачи, что усиливает внутреннее напряжение и еще больше препятствует засыпанию. В результате формируется стойкая ассоциация бессонницы с местом для сна. Такие пациенты на новом месте зачастую спят лучше, чем дома, поскольку разрывается негативная ассоциация.

б) Идиопатическая инсомния характеризуется нарушением сна на протяжении всей жизни человека. Начинается это расстройство в раннем детстве или в школьные годы и течет без периодов улучшения. При обследовании не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Предполагают наличие генетической предрасположенности к развитию данного вида бессонницы, однако доказательств этому на данный момент нет. Раньше эту форму инсомнии называли «первичной бессонницей».

 

в) Парадоксальная инсомния (или «псевдоинсомния») характеризуется несоответствием предъявляемых пациентом жалоб на значительное расстройство сна и объективной картины сна, выявляемой с помощью полисомнографии. Обычно выявляется более чем 50% расхождение между продолжительностью сна согласно собственными ощущениями пациента и объективными показателями. Именно эти люди часто утверждают, что не спят по несколько ночей подряд, что связано с формированием у них «феномена нарушения восприятия сна».

г) Инсомния при нарушении гигиены сна является частой формой расстройств сна у детей, подростков и пожилых людей. Основными причинами развития этого вида бессонницы считается несоблюдение правил гигиены сна: нерегулярное время укладывания, продолжительный дневной сон, употребление алкоголя, кофеинсодержащих продуктов, курение перед сном, физическое или умственное перенапряжение и т.д. При ее нормализации сон улучшается.

д) Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью засыпания ребенка от наличия определенных условий – укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. К наиболее характерным проявлениям данного вида бессонницы относятся частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей, взятия на руки и укачивания или кормления. У более старших детей эта бессонница проявляется синдромом «зова из-за двери», когда ребенок, несогласный с временем укладывания, находит различные поводы, чтобы продлить общение с родителями.

е) Инсомния при психических расстройствах возникает на фоне текущего психического заболевания. Обычно нарушения сна возникают с дебютом заболевания и утяжеляются по мере ее прогрессирования. В настоящее время эта форма инсомнии рассматривается не как один из симптомов психического заболевания, а как сопутствующее состояние, требующее отдельного лечения. Показано, что нормализация сна сопровождается дополнительным улучшением состояния больных депрессивным расстройством.

ж) Инсомния при приеме лекарственных препаратов или других веществ возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Большинство больных этой формой бессонницы являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата [чаще всего бензодиазепинов (Феназепам) и препаратов барбитуровой кислоты (Корвалол, Валокардин, Валосердин), которые часто назначаются при бессоннице]. Действие алкоголя на сон также рассматривается в контексте этой формы инсомнии.

 

з) Инсомния при соматических заболеваниях сопровождает различные заболевания внутренних органов. Долгое время ведущий сомнолог России Роман Вячеславович Бузунов в своих лекциях и книгах подразделял бессонницу на первичную и вторичную. Он считал, что в общетерапевтической практике до 80% случаев инсомний являются вторичными и выделял более 50 причин вторичной бессонницы.

Причины вторичной бессонницы

Причины бессонницы

И действительно, любое заболевание из этого списка и не только является для организма биологическим стрессом и провоцирующим расстройство сна фактором. И в ряде случаев успешно вылечив или переведя в стадию ремиссии то или иное заболевание можно добиться улучшение сна. Однако это происходит далеко не всегда, особенно когда заболевание является хроническим или трудно поддается коррекции. Почему это происходит? Да потому что у инсомнии имеется собственный механизм развития (так называемый патогенез – как и у любой болезни) и он не зависит от наличия у человека других заболеваний. То есть острое заболевание или обострение хронического процесса является лишь пусковым толчком к развитию инсомнии, а дальше бессонница живет своей жизнью и требует своего собственного специфического лечения, а не только коррекцию того состояния, которое ее вызвало.

Что же является причиной возникновения бессонницы и что происходит в организме человека при ее развитии? Одна из наиболее известных базовых моделей патогенеза бессонницы называется моделью «3-П». Она была разработана 1987 году американским исследователем Артуром Шпильманом и рассматривает 3 группы факторов, «повинных» в развитии инсомнии:

Первое «П»: предрасполагающие факторы – служат фоном для развития инсомнии. Они могут сопровождать человека всю жизнь, нарастая и ослабевая, но не вызывая значительных нарушений сна. К ним относят:

  • Биологические факторы, которые отражают гиперактивность стрессовых систем организма (их можно зафиксировать с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования, но это не имеет большого клинического смысла, скорее представляет научный интерес. Хотя может быть в дальнейшем с помощью оценки этих факторов можно будет выявлять степень предрасположенности к инсомнии).

  • Психологические факторы являются наиболее изученными из факторов, предрасполагающих к развитию бессонницы. К ним относят такие особенности личности как эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, перфекционизм, ипохондричность, склонность к руминации (навязчивым мыслям), сниженная способность к совладанию со стрессом, характерные для проявлений психической гиперактивации.

  • Социальные факторы включают в себя сменную и ночную работу, частую смену часовых поясов; низкий социально-экономический статус (бедность) и семейный анамнез инсомнии. Режим работы, не соответствующий естественному суточному циклу «покоя-активности» может вызвать как расстройство циркадного ритма, так и инсомнию. В 2015 году была обнаружена статистически значимая связь между низким социально-экономическим статусом и снижением удовлетворенности ночным сном, а также уменьшением эффективности ночного сна при полисомнографическом исследовании.

  • Поведенческие факторы, такие как привычное нарушение гигиены сна, злоупотребление алкоголем, курение, низкий уровень физической нагрузки (гиподинамия), продемонстрировали свой вклад в развитии инсомнии в качестве предрасполагающих.

 

Второе «П»: провоцирующие факторы. В случае с бессонницей провоцирующим фактором всегда является стресс.

  • Биологический стресс: обострение или дебют заболевания.

  • Психологический стресс: повышенная психо-эмоциональная нагрузка (положительная или отрицательная): проблемы в семье, личной жизни, конфликты на учебе или работе, свадьба, успешно сданный экзамен и т.д. Причем причиной развития бессонницы может быть не один сильный стресс, а несколько слабых, почти незаметных стрессовых факторов, действия которых суммировались. 

Дело в том, что для организма оба эти вида стресса протекают абсолютно одинокого и по абсолютно одинаковым механизмам: начинают вырабатываться надпочечниками гормоны стресса – адреналин, кортизол и другие… И в итоге происходит неспецифическая реакция организма на стресс.

Третье «П»: поддерживающие факторы. Любое стрессовое воздействие закономерно сопровождается эмоциональной гиперактивацией. В остром периоде нарушения сна связаны непосредственно с реакцией на стрессовую ситуацию, после ее разрешения сон может восстановиться. Однако при наличии предрасполагающих факторов, при высокой интенсивности стресса или если стрессовая ситуация затягивается, проявляются поддерживающие факторы, которые представлены проявлениями соматической и корковой гиперактивации. Все это приводит к формированию у человека неправильных представлений относительно сна, эмоциональное переживание бессонницы и ее последствий.

Дисфункциональные представления относительно сна часто обусловлено незнанием, сколько часов в сутки в среднем человек должен спать, чтобы высыпаться и нормально функционировать. Пациенты склонны связывать инсомнию с нарушением дневного функционирования, развитием соматических заболеваний, сумасшествием. Поведение человека, страдающего инсомнией, строится на основе неправильных представлений о сне и его нарушениях, эмоциональном переживаний бессонницы и ее последствий. В свою очередь неправильное поведение лишь усугубляет инсомнию и сопутствующие ей представления и эмоции. Таким образом, замыкается «порочный круг» самовозбуждения. К неправильным поведенческим реакциям в первую очередь относится стремление улучшить качество сна за счет увеличения его количества, т.е. увеличения времени, проводимого в постели. Попытки «отоспаться» после бессонной ночи или днем приводят к ослаблению «давления сна» к следующему вечеру. Таким образом, возникает все большее несоответствием между временем, проводимым в постели, и временем собственно сна, что усиливает неудовлетворенность пациента. При этом избыточное время, проводимое в постели, как правило, тратится на дела, не связанные со сном: чтение, просмотр телевизора, работа за компьютером, еду. Это разрушает правильную ассоциацию между постелью и сном.

 

Четвертое «П»: «Павловское подкрепление». В последние годы классическая модель Шпильмана была доработана – в нее был добавлен четвертый поддерживающий фактор: «Павловское подкрепление». Наверное все помнят историю про собачек Павлова: перед подопытными собаками загоралась лампочка, а потом животным давали корм. Через некоторое время корм давать перестали, но на загорающуюся лампочку у собак продолжила вырабатываться слюна – собаки ждали появление пищи. Так как человек, по сути, является животным, то у него тоже можно выработать определенные условные рефлексы. Поэтому при длительно сохраняющихся нарушениях сна происходит формирование и закрепление условных рефлексов на подсознательном (т.е. не зависящем от воли человека) уровне: боязнь не заснуть, боязнь кровати, исчезновение нормального рефлекса «постель=сон» и формирование патологического рефлекса «постель=бессонница». Этот дополнительный приобретенный источник гиперактивации при хронической инсомнии срабатывает, когда человек вечером оказывается в той же обстановке, где провел предшествующие бессонные ночи.

Рисунок: Модель «3-П» Шпильмана (1987г.) с современными дополнениями.

К чему может привести бессонница? Последствий инсомнии очень много:

  • Наличие инсомнии является независимым фактором риска развития депрессии (повышение риска в 2 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными средствами и алкоголем, случаев суицида.

  • Злоупотребление снотворными препаратами отмечается в 0,8% общий популяции (за рубежом), по данным же отечественного эпидемиологического исследования, проведенного в 2011 году, это значение оценивается в 4,5%.

  • Показано, что наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития гипертонической болезни (в 3-5 раз), сахарного диабета (в 1,5 раза), инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

  • Наиболее опасным социальным последствием инсомнии является увеличение в 2,5-4,5 раза риска попасть в ДТП у больных с бессонницей. Это связано со снижением уровня внимания и времени реакции при этом расстройстве в дневное время. Показано, что по эффекту на скорость реакции водителя уменьшение продолжительности сна на 4 часа эквивалентно содержанию в выдыхаемом воздухе 0,95‰ алкоголя (что соответствует легкой степени опьянения).

  • Социальные последствия инсомнии проявляются в увеличение случаев абсентеизма (отсутствие на рабочем месте из-за плохого самочувствия) или презентеизма (снижение продуктивности при формальном наличии человека на рабочем месте). Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем у здоровых людей.

  • Снижение внимания и скорости реакции у больных с бессонницей в 8 раз увеличивает риск развития несчастных случаев на производстве.

Что доктор будет делать со мной, чтобы поставить диагноз «инсомния»?

Инсомния – это, прежде всего, клинический диагноз, который базируется на данных опроса и осмотра пациента и для его постановки обязательных исследований на сегодняшний день не предусмотрено.

Сомнологический статус:

  • Жалобы на расстройство ночного сна и дневного бодрствования, соответствующие диагностическим критериям МКРС-3.

  • Соблюдение гигиены сна и спальни.

  • Поведение человека во время ночных нарушений сна.

  • Предшествующее лечение и его эффективность.

  • Исключение других возможных нарушений сна (апноэ во сне, циркадные нарушения, синдром беспокойных ног и т.д.).

Сбор анамнеза у пациента с инсомнией занимает большую часть времени первичной консультации. Именно поэтому я стараюсь уделить такому пациенту хотя бы 40-50 минут времени – меньше не имеет смысла.

Опросники используются в качестве вспомогательной и уточняющей информации к сомнологическому статусу для оценки выраженности нарушений сна и сопутствующих синдромов при инсомнии.

Дневник сна – всем своим пациентам я рекомендую заполнять дневник сна в течение 1-2 недель до начала лечения (для оценки исходных параметров сна) и все время лечения для самоконтроля (дело в том, что незначительные изменения своего состояния человек может не фиксировать и спустя 1-2 месяца может возникнуть ложное ощущение, что эффекта от лечения нет, но дневник сна поможет нам разобраться в происходящем), плюс на основе дневника сна можно давать дополнительные рекомендации по улучшению сна для каждого конкретного пациента.

Полисомнография не показана для подтверждения диагноза хронической инсомнии, однако может использоваться для исключения наличия других нарушений сна, которые могут вызывать симптомы инсомнии (различные синдромы апноэ сна, синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей, лобная эпилепсия) при бессоннице, устойчивой к лечению или для исключения парадоксальной инсомнии.

Инструментальные (КТ/МРТ, ЭЭГ, ЭКГ и др.) и лабораторные методы исследования: для исключения органической причины инсомнии и сопутствующих заболеваний.​

После того, как врач установил причину Вашей бессонницы, то пора начинать лечение. Как ни парадоксально это звучит, но снотворные средства при бессоннице назначаются в последнюю очередь.

Читать далее: немедикаментозное лечение бессонницы

Персональный сайт врача-сомнолога Катышева Алексея Михайловича.

2017-2019 © Все права защищены!

Сайт создан на базе конструктора Wix.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. 

Телефон: +7 (977) 659-45-30

E-mail: doctor@sleep34.ru

Количество посетителей:

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now