Дата обновления статьи: 07.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

Патогенез инсомнии

Одна из наиболее известных базовых моделей патогенеза инсомнии называется моделью «3-П». Она была разработана 1987 году американским исследователем Артуром Шпильманом и рассматривает 3 группы факторов, «повинных» в развитии инсомнии:

Первое «П»: предрасполагающие факторы – служат фоном для развития инсомнии. Они могут сопровождать человека всю жизнь, нарастая и ослабевая, но не вызывая значительных нарушений сна. К ним относят:

а) Биологические факторы, которые отражают гиперактивность стрессовых систем организма:

  • снижение активности ГАМКергической нейротрансмитторной системы,

  • десинхронизация ритмов ЭЭГ,

  • повышенный тонус симпатической нервной системы,

  • изменение профиля секреции гормонов (повышение суточного содержания в моче кортизола у больных с хронической инсомнией),

  • усиление метаболизма в течение суток,

  • тенденция к повышению ЧСС и вариабельность сердечного ритма.

б) Психологические факторы являются наиболее изученными из факторов, предрасполагающих к развитию бессонницы. К ним относят такие особенности личности как

  • эмоциональная неустойчивость,

  • повышенная тревожность,

  • перфекционизм,

  • ипохондричность,

  • склонность к руминации (навязчивым мыслям),

  • сниженная способность к совладанию со стрессом.

в) Социальные факторы:

  • сменная и ночная работа,

  • частая смена часовых поясов,

  • низкий социально-экономический статус (бедность),

  • семейный анамнез инсомнии (генетическая предрасположенность).

г) Поведенческие факторы:

  • привычное нарушение гигиены сна,

  • злоупотребление алкоголем,

  • курение,

  • низкий уровень физической нагрузки (гиподинамия).

Второе «П»: провоцирующие факторы. В случае с бессонницей провоцирующим фактором всегда является стресс.

а) Биологический стресс: обострение или дебют заболевания.

б) Психологический стресс: повышенная психо-эмоциональная нагрузка (положительная или отрицательная): проблемы в семье, личной жизни, конфликты на учебе или работе, свадьба, успешно сданный экзамен и т.д. Причем причиной развития бессонницы может быть не один сильный стресс, а несколько слабых, почти незаметных стрессовых факторов, действия которых суммировались. 

Дело в том, что для организма оба эти вида стресса протекают абсолютно одинокого и по абсолютно одинаковым механизмам: начинают вырабатываться надпочечниками гормоны стресса – адреналин, кортизол и другие… И в итоге происходит неспецифическая реакция организма на стресс.

Третье «П»: поддерживающие факторы. Любое стрессовое воздействие закономерно сопровождается эмоциональной гиперактивацией. В остром периоде нарушения сна связаны непосредственно с реакцией на стрессовую ситуацию, после ее разрешения сон может восстановиться. Однако при наличии предрасполагающих факторов, при высокой интенсивности стресса или если стрессовая ситуация затягивается, проявляются поддерживающие факторы, которые представлены проявлениями соматической и корковой гиперактивации. Все это приводит к формированию у человека неправильных представлений относительно сна, эмоциональное переживание бессонницы и ее последствий.

Дисфункциональные представления относительно сна часто обусловлено незнанием, сколько часов в сутки в среднем человек должен спать, чтобы высыпаться и нормально функционировать. Пациенты склонны связывать инсомнию с нарушением дневного функционирования, развитием соматических заболеваний, сумасшествием. Поведение человека, страдающего инсомнией, строится на основе неправильных представлений о сне и его нарушениях, эмоциональном переживаний бессонницы и ее последствий. В свою очередь неправильное поведение лишь усугубляет инсомнию и сопутствующие ей представления и эмоции. Таким образом, замыкается «порочный круг» самовозбуждения. К неправильным поведенческим реакциям в первую очередь относится стремление улучшить качество сна за счет увеличения его количества, т.е. увеличения времени, проводимого в постели. Попытки «отоспаться» после бессонной ночи или днем приводят к ослаблению «давления сна» к следующему вечеру. Таким образом, возникает все большее несоответствием между временем, проводимым в постели, и временем собственно сна, что усиливает неудовлетворенность пациента. При этом избыточное время, проводимое в постели, как правило, тратится на дела, не связанные со сном: чтение, просмотр телевизора, работа за компьютером, еду. Это разрушает правильную ассоциацию между постелью и сном.

 

Четвертое «П»: «Павловское подкрепление». В последние годы классическая модель Шпильмана была доработана – в нее был добавлен четвертый поддерживающий фактор: «Павловское подкрепление». Наверное все помнят историю про собачек Павлова: перед подопытными собаками загоралась лампочка, а потом животным давали корм. Через некоторое время корм давать перестали, но на загорающуюся лампочку у собак продолжила вырабатываться слюна – собаки ждали появление пищи. Так как человек, по сути, является животным, то у него тоже можно выработать определенные условные рефлексы. Поэтому при длительно сохраняющихся нарушениях сна происходит формирование и закрепление условных рефлексов на подсознательном (т.е. не зависящем от воли человека) уровне: боязнь не заснуть, боязнь кровати, исчезновение нормального рефлекса «постель=сон» и формирование патологического рефлекса «постель=бессонница». Этот дополнительный приобретенный источник гиперактивации при хронической инсомнии срабатывает, когда человек вечером оказывается в той же обстановке, где провел предшествующие бессонные ночи.

Патогенез бессонницы

Рисунок: модель «3-П» Шпильмана (1987г.) с современными дополнениями.

Диагностика инсомнии

Инсомния – это, прежде всего, клинический диагноз, который базируется на данных опроса и осмотра пациента и для его постановки обязательных исследований на сегодняшний день не предусмотрено.

 

Сбор анамнеза у пациента с инсомнией занимает большую часть времени первичной консультации. Поэтому желательно выделять на первичный прием хотя бы 40-50 минут времени (а в идеале 1 час).

 

Сомнологический статус:

  • Жалобы на расстройство ночного сна и дневного бодрствования, соответствующие диагностическим критериям МКРС-3. В первую очередь проводится определение, какие именно жалобы пациента привели к обращению за медицинской помощью. Проводится уточнение частоты проявления симптомов нарушения сна (сколько раз в неделю, сколько раз в течение ночи), когда каждый из симптомов проявился, какая динамика каждого симптома отмечалась в течение времени заболевания. Затем уточняется наличие проявлений нарушений дневного бодрствования, согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (2014 г.) Также производится уточнение времени начала и динамики этих проявлений. Пациента расспрашивают о том, как именно он ведет себя во время возникновения проблемы со сном: лежит ли в постели, встает для мочеиспускания, уходит почитать вне постели и т.д. Отдельно проводится уточнение возможностей пациента обеспечивать достаточное количество времени и соответствующие условия для своего сна. Определяется привычное время укладывания в постель и подъема утром для рабочих и выходных дней (для работающих).

  • Соблюдение гигиены сна и спальни. Производится определение привычек сна пациента и соблюдение им правил гигиены сна: наличие вечернего ритуала укладывания, снижение интенсивности умственной и физической деятельности в вечерние часы, привычка перекусывать, курить перед сном. Отдельно обсуждается обстановка в месте для сна: уровень освещенности, шума, комфортность постели, особенности поведения соседа по койке (например, храпит ли тот). Важным является, чем занимается пациент после отхода ко сну: читает ли в постели, смотрит телевизионные программы или слушает радио.

  • Поведение человека во время ночных нарушений сна. Обсуждается обычное поведение пациента, в ночное время, когда он просыпается ночью – смотрит ли он на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений. В отношении утреннего времени следует учитывать, встает пациент по сигналу будильника или самостоятельно. В дневное время важным является учет наличия дневных укладываний, продолжительность сна в этот период и наличие освежающего эффекта после них. Определяются способы, которыми пациент пытается справляться с возникающими у него нарушениями сна: увеличение уровня физической активности днем, ограничение нагрузок к вечеру, использование ушных вкладышей и т.д. Особенности повседневной бытовой и профессиональной активности пациента также уточняются в рамках определения сомнологического статуса: меняется ли рабочее расписание, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро удается приспосабливаться к новым условиям.

  • Предшествующее лечение и его эффективность. Отдельно обсуждается применение лекарственных препаратов и их эффект на имеющиеся нарушения ночного сна и состояние больного в бодрствовании.

  • Исключение других возможных нарушений сна. Задаются вопросы, касающиеся наличия признаков других нарушений сна (храп, остановки дыхания во сне, эпизоды необычного поведения во сне, неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время). Пациент опрашивается на предмет наличия нарушений сна у родственников. Это оказывается необходимым в связи с тем, что семейные факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом

Опросники используются в качестве вспомогательной и уточняющей информации к сомнологическому статусу для оценки выраженности нарушений сна и сопутствующих синдромов при инсомнии. В своей практике я на первичном приеме прошу пациента заполнить 5 анкет, которые дают мне возможность понять, в каком направлении необходимо работать. Для удобства выкладываю эти опросники в формате .pdf. Можете скачивать и пользоваться. ​

Дневник сна (уровень рекомендаций IIB). Для уточнения характера жалоб больного, его привычек и особенностей сна рекомендуется в течение 1-2 недель заполнять дневник сна. Установленной формы этого документа нет. Всем своим пациентам я рекомендую заполнять дневник сна в течение 1-2 недель до начала лечения (для оценки исходных параметров сна) и все время лечения для самоконтроля (дело в том, что незначительные изменения своего состояния человек может не фиксировать и спустя 1-2 месяца может возникнуть ложное ощущение, что эффекта от лечения нет, но дневник сна поможет нам разобраться в происходящем), плюс на основе дневника сна можно давать дополнительные рекомендации по улучшению сна для каждого конкретного пациента. Ниже можно скачать дневник сна в формате .pdf и использовать его в своей практике. Заполнять дневник сна следует каждое утро, в течение первых 20-30 минут после подъема с постели. Обычно это занимает 3-5 минут.​

Актиграфия (уровень рекомендаций IIIB). Более точным методом оценки показателей сна, не зависящим от представлений пациента, является метод актиграфии. Актиграф (прибор для актиграфии) – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещений. Используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых людей) определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна при инсомнии не является обязательным (уровень международных рекомендаций – «опциональный»), однако она может быть более полезной при оценке эффекта лечения (уровень международных рекомендаций – «рекомендованный»). В настоящее время с развитием технологий, актиграф можно с успехом заменить фитнес-браслетом, смарт-часами или иным трекером сна, который продается в любом магазине электроники. Главное объяснить пациенту, что подобные устройства хорошо определяют только общее время сна, а вот на их заключения относительно фаз и стадий сна ориентироваться не стоит.

Сочетание дневника сна (субъективные данные) и трекера сна (объективные данные) позволяет более точно выявить характер инсомнии и оценить динамику лечения

Полисомнография (ПСГ) не показана для подтверждения диагноза хронической инсомнии, однако может использоваться для исключения наличия других нарушений сна, которые могут вызывать симптомы инсомнии (различные синдромы апноэ сна, синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей, лобная эпилепсия); при бессоннице, устойчивой к лечению или для исключения парадоксальной инсомнии.

Инструментальные (КТ/МРТ головного мозга, ЭЭГ, ЭКГ и др.) и лабораторные методы исследования: для исключения органической причины инсомнии и сопутствующих заболеваний.​

Видеолекция автора (про бессонницу начиная с 9 минуты).

Последствия инсомнии

  • Наличие инсомнии является независимым фактором риска развития депрессии (повышение риска в 2 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными средствами и алкоголем, случаев суицида.

  • Злоупотребление снотворными препаратами отмечается в 0,8% общий популяции (за рубежом), по данным же отечественного эпидемиологического исследования, проведенного в 2011 году, это значение оценивается в 4,5%.

  • Показано, что наличие инсомнии сопровождается увеличением риска развития гипертонической болезни (в 3-5 раз), сахарного диабета (в 1,5 раза), инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

  • Наиболее опасным социальным последствием инсомнии является увеличение в 2,5-4,5 раза риска попасть в ДТП у больных с бессонницей. Это связано со снижением уровня внимания и времени реакции при этом расстройстве в дневное время. Показано, что по эффекту на скорость реакции водителя уменьшение продолжительности сна на 4 часа эквивалентно содержанию в выдыхаемом воздухе 0,95‰ алкоголя (что соответствует легкой степени опьянения).

  • Социальные последствия инсомнии проявляются в увеличение случаев абсентеизма (отсутствие на рабочем месте из-за плохого самочувствия) или презентеизма (снижение продуктивности при формальном наличии человека на рабочем месте). Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем у здоровых людей.

  • Снижение внимания и скорости реакции у больных с бессонницей в 8 раз увеличивает риск развития несчастных случаев на производстве.

 

Читать далее: немедикаментозное лечение инсомнии

Персональный сайт врача-сомнолога Катышева Алексея Михайловича.

2017-2020 © Все права защищены!

Сайт создан на базе конструктора Wix.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.

Сайт: www.sleep34.ru   |   E-mail: doctor@sleep34.ru   |   Количество посетителей:

Phone_online
WhatsApp_Online
Email.png
VK_Online
YouTube_Online
This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now