Дата обновления статьи: 07.10.2020г.

ВНИМАНИЕ! Данная статья предназначена для медицинских работников.

Немедикаментозное лечение (когнитивно-поведенческая терапия инсомнии)

Немедикаментозная (неспецифическая) терапия может быть использована при лечении любой формы бессонницы. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по нелекарственному лечению бессонницы, и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением снотворных средств. Основным направлением нелекарственного лечения хронической бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И; Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia, CBT-I) – комплекс мероприятий, направленных на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне.​

Когнитивная часть избавляет от ошибок мышления. Она дает объективную информацию, разъясняет, развенчивает заблуждения относительно сна твердыми фактами; помогает помять, что правильно, а что нет; создает аргументацию и мотивацию для работы.

Поведенческая часть устраняет ошибки поведения: проводя поведенческую терапию, человек выполняет конкретные полезные рекомендации, совершает действия в правильном направлении.​

  • КПТ как метод существует с 60-х гг. XX века. Ее создатель американский психотерапевт Аарон Бек.

  • КПТ – высокоэффективный метод лечения широкого спектра психических и пограничных расстройств: депрессия, тревога, обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКР), инсомнии.

  • КПТ-И рекомендуется как первая линия лечения хронической бессонницы у взрослых, независимо от возраста и продолжительности инсомнии.

  • Эффективность КПТ-И сравнима с приемом лекарственных препаратов (снотворных), но лишена их побочных эффектов и может применяться неограниченно долго.

  • Эффективность КПТ-И по данным различных исследований составляет 70-80%.

Противопоказания. КПТ-И невыполнима или неэффективна при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Расстройства дыхания во сне: синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени, синдромы центрального апноэ, хроническая ночная гипоксемия.

  • Синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне.

  • Циркадные расстройства сна: сменный график работы, частые перелеты со сменой 3-х и более часовых поясов – при невозможности нормализовать график, так как когнитивно-поведенческая терапия подразумевает соблюдение постоянного распорядка сна.

  • Нарколепсия.

  • Гипертиреоз или гипотиреоз в стадии декомпенсации.

  • Органические поражения головного мозга: черепно-мозговая травма, опухоль, последствия инсульта.

  • Заболевания, сопровождающиеся деменцией: болезнь Альцгеймера и др. В этом случае пациент просто не поймет, что мы от него требуем и не сможет выполнять инструкции.

  • Тяжелые хронические соматические заболевания: сердечно-сосудистые, легочные, неврологические, эндокринные и т.д.

  • Острые заболевания (в том числе инфекционные) и обострения хронических соматических заболеваний. Если человек заболел во время проведения терапии, то возобновлять ее следует только после полного выздоровления.

  • Тяжелые психические расстройства: депрессия средней и тяжелой степени, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, шизофрения, биполярное расстройство и другие пограничные и психотические расстройства, которые требуют наблюдения психиатра и/или медикаментозной терапии.

  • Эпилепсия. Любое ограничение сна может спровоцировать у такого больного судорожный приступ.

  • Алкоголизм.

  • Наркомания.

  • Беременность.​

 

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы состоит из 5 стратегий, которые лишь все вместе принесут успех. Все время проведения когнитивно-поведенческой терапии бессонницы необходимо заполнять дневник сна для самоконтроля и оценки эффективности лечения.

1. Когнитивная терапия.

Когнитивная терапия – разъяснение пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна и спальни с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна.

 

2. Ограничение времени нахождения в постели.

Некоторые авторы неправильно называют ее «ограничение времени сна», чем пугают пациентов с бессонницей. Ведь у них закономерно возникает вопрос: «Доктор, я итак мало сплю, а вы предлагаете спать еще меньше?!» На самом деле данная техника ограничивает лишь пребывание в кровати, а сама продолжительность сна остается прежней (или уменьшается только в самом начале проведения такой терапии), а затем возрастает, делая сон более глубоким и качественным. На первом этапе лечения важно не количество сна, а его качество! Разные авторы по-разному ограничивают время нахождения в постели своих пациентов.

Я советую ограничить время нахождения в кровати в начале терапии 7-ю часами.

Да, вероятнее всего это время в течение последующих недель придется сокращать и эффект будет заметен не сразу. Однако, на мой взгляд, такие рамки более легко перенесутся пациентом на начальном этапе: ведь многие сразу отказываются от такого вида терапии, когда узнают, что им придется ограничить время нахождения в кровати, скажем, с 10 до 5,5 часов – почти вдвое! Это вызывает дополнительный стресс для организма и ни на какое успокоение, так необходимого при бессоннице, надеяться не приходится. 7 часов же – это нижняя граница рекомендуемого времени сна для людей, старше 18 лет и такое количество времени для сна устраивает большинство пациентов и не пугает их. Как и мои коллеги, я не рекомендую устанавливать время нахождения в постели менее 5 часов: это может вызвать проблемы со здоровьем!

 

Советы по установлению времени подъема:

  • Если у пациента плавающий график, то при планировании постоянного времени подъема учитывайте самое раннее время, в которое ему нужно вставать на протяжении недели. Например: по понедельникам и средам пациент работает или учится с 8:00 и просыпаться нужно в 6:00, а в остальные дни занят только после обеда. Так как режим должен быть постоянным, то значит время подъема – 6:00.

  • При свободном графике работы удобно подстраиваться под режим семьи и социальные ритмы.

  • Если пациент волен вставать и ложиться в любое время, то необходимо оценить хронотип. Когда человеку удобно вставать? «Жаворонкам» лучше планировать раннее пробуждение (в промежутке с 4 до 6 утра); «совам» можно вставать попозже (в промежутке с 8 до 10 утра), «голуби» легко подстраиваются под любое время пробуждения.

Советы по установлению времени укладывания в постель:

  • От установленного времени подъема отнимите время, которое пациенту разрешено оставаться в постели. Например: если время подъема 6:00, то время отправления в кровать – 23:00 (6:00 минус 7 часов).

 

Как изменять время нахождения в постели?

Ограничение времени нахождения в постели – это не на всю жизнь. С накоплением истинной сонливости ночной сон становится более крепким и качественным. По мере того, как он будет становиться лучше, можно постепенно расширять рамки для сна. Ограничив время пребывания в постели 7-ю часами, необходимо посчитать коэффициент эффективности сна за 1 неделю с момента начала терапии:

  • Если коэффициент эффективности сна ≥90%, то можно увеличить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут.

  • Если коэффициент эффективности сна составил от 85 до 90%, то ничего менять не надо (оставьте на следующую неделю то же самое время нахождения в постели).

  • Если коэффициент эффективности сна ≤85%, то необходимо уменьшить время пребывания в постели на следующую неделю на 30 минут.

Производите коррекцию времени проведения в постели каждую неделю по данным дневника сна столько, сколько понадобится. Терапия ограничением времени нахождения в постели может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

В том случае, если коэффициент эффективности сна по результатам очередной недели составил 85% или меньше, а время пребывания в постели уже составляет 5 часов, то ничего не меняйте, оставьте на следующую неделю «рамки для сна» равным 5 часам.

 

 

3. Терапия контроля раздражителя:

  • Уберите из спальни часы. Проверка времени на протяжении ночи вызывает дополнительный стресс и негативные мысли относительно времени, проведенного во сне / без сна / до утреннего подъема и т.д. Тиканье механических часов может вызвать дополнительное раздражение, даже если вам кажется, что они нисколечко не мешают.

  • Вечером укладываетесь в постель в установленное время если чувствуете сонливость и желание заснуть. Раньше установленного времени в постель отправляться нельзя! Если время отхода ко сну подошло, но желания спать нет – желательно не ложиться в постель, а дождаться сонливости.

  • В постели не занимайтесь посторонними делами: не читайте, не смотрите телевизор или фильмы на компьютере/ноутбуке, не пользуйтесь смартфоном, не ешьте – сразу выключайте свет и пробуйте заснуть. В постели помимо сна разрешена только сексуальная активность.

  • Если в течение 15-20 минут вы не заснули (ориентируйтесь на свои внутренние ощущения, а не на часы!), то встаньте, выйдете из спальни (или по крайней мере смените локацию – сядьте за стол или в кресло), займитесь монотонным спокойным делом.

  • Вернитесь в постель только когда почувствуйте сонливость и желание спать.

  • Если вы вернулись в постель и снова не смогли заснуть за 15-20 минут (или проснулись посреди ночи и не смогли заново заснуть в течение 15-20 минут), то опять покиньте постель до наступления сонливости. Повторяйте это столько раз, сколько потребуется.

  • Утром встаньте по будильнику в установленное время подъема: вне зависимости от того, сколько вы спали ночью.

  • Днем (до следующего времени отхода ко сну) нельзя спать/дремать вне зависимости от того времени, сколько вы спали прошедшей ночью (даже если совсем не спали). Не рекомендуется даже ложиться, чтобы случайно не уснуть.

ЦЕЛЬ: Восстановление нормального условного рефлекса «постель=сон» вместо существующего патологического рефлекса «постель=бессонница».

 

4. Гигиена сна и спальни.

Гигиена сна и спальни является важнейшим аспектом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии и помогает улучшить сон как при временной, так и при хронической бессоннице. Для человека, страдающего бессонницей соблюдение этих правил является совершенно необходимым условием для выздоровления. Однако, по сравнению с рекомендациями для обычных людей, некоторые пункты гигиены сна для людей с инсомнией слегка модифицированы.

 

Правило гигиены сна №5: Регулярно занимайтесь физическими упражнениями (советы по физической активности для страдающих инсомнией).

Какие виды нагрузок предпочтительны? Для улучшения сна лучше всего подходят аэробные нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, бег, занятия на кардиотренажерах. К ним рекомендуется добавить умеренные силовые упражнения, преимущественно на крупные группы мышц (ноги, спина, пресс). Если нравятся какие-то конкретные виды спорта (бокс, футбол и т.д.), то они тоже допускаются. Лучше выбрать уже знакомый вид активности. Не следует учиться новому виду спорта на фоне хронического недосыпания.

Как часто и долго надо заниматься? В идеале оптимальный уровень нагрузки желательно определить по результатам нагрузочных проб с помощью тренера. Если такой возможности нет, то старайтесь следовать нормативам ВОЗ: 600 минут в неделю (1,5 часа в день). Начните заниматься по меньшей мере 5-6 раз в неделю по 45-60 минут. Физическую нагрузку целесообразно разделить на умеренную – 2/3 времени (обычная ходьба, разминка, растяжка, занятия на кардиотренажерах с контролем пульса) и интенсивную – 1/3 времени (бег, плавание, активные игровые виды спорта, силовые упражнения). В день старайтесь делать суммарно минимум 10 000 шагов. Для контроля можно использовать смарт-часы, фитнес-браслеты или приложение для смартфона. При наличии заболеваний и физических ограничений обязательно уточните допустимый объем и виды нагрузок у лечащего врача.

В какое время суток заниматься? Желательно избегать интенсивных нагрузок сразу после пробуждения (в первые 30 минут) и не заниматься спортом менее чем за 2 часа до отхода ко сну. Лучшее время для занятий: с 17 до 20 часов.

Правила гигиены сна №6, 7, 8: Уменьшите потребление стимуляторов (советы по уменьшению потребления стимуляторов для страдающих инсомнией).

  • Принимайте кофеинсодержащие продукты (не более 200 мг) в первые 6 часов после пробуждения в первую неделю терапии, а затем откажитесь от них вовсе.

  • Постарайтесь исключить из своего рациона:

    • Алколоиды, подобные кофеину: чаи мате, кудин, матча.

    • «Спортивные стимуляторы»: гуарана, герань, эфедра.

    • «Пищевые» стимуляторы: женьшень, элеутерококк, лимонник.

  • Проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу отмены лекарственных препаратов, стимулирующих нервную систему: ноотропы, L-тироксин, антидепрессанты с активирующим действием, β-блокаторы и др.

  • Сократите количество выкуренных сигарет как минимум вдвое и откажитесь от курения за 3 часа до сна. Никогда не закуривайте посреди ночи! А лучше бросьте курить совсем.

  • Соблюдайте умеренность в потреблении алкоголя. Воздержитесь от приема спиртных напитков за 4 часа до сна.

Правило гигиены сна №9: Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком (советы по питанию для улучшения сна для страдающих инсомнией)

  • Не переедайте вечером. Ужинайте за 3-4 часа до отхода ко сну, ешьте пищу, которая хорошо усваивается (овощи, нежирная рыба, мясо птицы). Исключите вечером жирную, сладкую, высокобелковую пищу, блюда со специями.

  • Не ложитесь спать голодным. Если перед сном сильно хочется есть, то съешьте овощной салат без заправки, кусочек отварного мяса или рыбы, выпьете стакан кефира. От этих продуктов не будет тяжести в желудке.

  • Питайтесь разнообразной здоровой пищей.

  • Не пейте много жидкости на ночь.

  • Добавьте в рацион продукты, содержащие: триптофан, магний, кальций, витамины группы В, витамин D.

Важно понимать: не существует специальной диеты, которая вызывала бы сон. Однако правильное питание – один из компонентов борьбы с бессонницей.

Правило гигиены сна №10: Соблюдайте ритуал отхода ко сну.

Ритуал отхода ко сну – определенная постоянная последовательность действий, заканчивающаяся укладыванием в постель. Он формирует условный рефлекс на сон. У людей с инсомнией продолжительность ритуала отхода ко сну должна составлять от 20 до 45 минут (в среднем 30 минут). У людей со здоровым сном этот ритуал занимает гораздо меньше времени: 10-15 минут.

 

5. Релаксация и работа с негативными мыслями.

Есть огромное количество техник релаксации. Условно этот раздел когнитивно-поведенческой терапии инсомнии можно поделить на 3 группы:

  • Релаксационные упражнения – они дезактивируют возбуждение в организме, в результате чего наши мысли, тело и эмоции успокаиваются.

  • Борьба со стрессом является необходимым звеном в победе над бессонницей.

  • Работа с негативными мыслями. В идеале ее нужно проводить с помощью психотерапевта, но не у всех есть такая возможность.

  • Статья: «Релаксация и работа с негативными мыслями при бессоннице».​

Дополнительная литература о когнитивно-поведенческой терапии бессонницы.

Ниже представлены несколько книг, в которых подробно рассказывается о методах когнитивно-поведенческой терапии.

Т. Мюллер, Б. Патерок: 8 недель для победы над бессонницей

Тильман Мюллер, Беата Патерок: «8 недель для победы над бессонницей. Как самостоятельно наладить сон» (2010).

Книга немецких сомнологов позволяет как специалисту, так и обычному читателю пополнить свои знания о природе сна и способах его улучшения сна входят в перечень главных методов лечения хронической бессонницы, представленных в международных рекомендациях, и имеют преимущество над лекарствами. Книга написана в популярной форме, проста в восприятии и ориентирована на практическое применение.

>>> Скачать <<<

Сон без забот

Саша Стивенс: «Сон без забот» (2016).

Автор этой книги отнюдь не врач. Она – простой человек, который в течение 15 лет страдала от бессонницы. Саша обращалась ко многим докторам: терапевтам, неврологам, психиатрам и т.д., перепробовала множество способов лечения и наконец-то нашла свой способ излечения от бессонницы. В этой книге она делится своими размышлениями по поводу бессонных ночей и способах борьбы с ними. С медицинской точки зрения она рассказывает о когнитивно-поведенческой терапии в некой собственной модификации. Эта книга отличная альтернатива посещению психотерапевта.

>>> Скачать <<<

Эта книга поможет вам выспаться

Джессами Хиббард, Джо Асмар: «Эта книга поможет вам выспаться» (2016).

Джессами Хиббард – клинический психолог, действительный член Британского психологического общества. Джо Асмар – известный журналист, ведет постоянную колонку в Cosmopolitain. Эта книга полностью посвящена когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, предлагает различные методы релаксации, упражнения и опросники самоконтроля.

>>> Скачать <<<

Другие нелекарственные методы лечения хронической психофизиологической инсомнии

Музыкотерапия. Некоторые люди лучше засыпают под различные мелодии, проигрываемые через музыкальные колонки или наушники:

  • Звуки природы (пение птиц, шум дождя, звуки прибоя).

  • Классическая музыка.

  • «Белый шум».

  • ASMR (от англ. Autonomous sensory meridian response; Автономная сенсорная меридиональная реакция – АСМР) – феномен восприятия, характеризующийся приятным ощущением покалывания в затылке, распространяющегося в виде мурашек по коже шеи и спине к конечностям. Природа ASMR остается неясной и не имеет научного объяснения. Однако, несмотря на малоизвестность феномена в научных кругах, множество людей ежедневно смотрят большое количество подобного контента на YouTube. По словам зрителей, от просмотра таких видео они получают эффект ASMR-наслаждения, успокоения, расслабления. Кроме того, эти видео помогают им справиться с тревогой, паническими атаками, расслабиться и заснуть.

Ароматерапия. Некоторые люди утверждают, что им помогает расслабиться запах ароматических свечей. 

  • Не рекомендуются резкие запахи.

  • От бессонницы поможет эфирное масло ромашки, нероли и масло лаванды.

  • Также справиться с нарушениями сна помогут аромамасла иланг-иланга, сандала, можжевельника.

  • При хронической бессоннице, тяжелых и затяжных нарушениях сна можно применять масла розмарина, мелиссы, апельсина, ладана, фенхеля, лавра, базилика, можжевельника, розы, сандала, кипариса, мяты, нероли в любых комбинациях.

  • Если причиной нарушений сна послужила слишком большая ответственность или неприятные события, то оптимальным аромамаслом выступит бензоин.

  • Нарушение сна, вызванное депрессивными расстройствами, помогает вылечить бергамот.

  • Раздражительность помогут устранить перед сном нероли, анис, кипарис, лаванда, полынь, можжевельник, пихта.

  • Любое эфирное масло, направленное на лечение нарушений сна, нельзя применять дольше, чем в течение двух недель без перерыва.

​Однако следует помнить: научных подтверждений эффективности ароматерапии в качестве монотерапии инсомнии не получено. Данный метод может использоваться только в качестве вспомогательной терапии.

Энцефалофония («музыка мозга») – метод лечения бессонницы, разработанный в 1991 году профессором Яковым Иосифовичем Левиным. В основе технологии лежит компьютерное преобразование (с помощью компьютерной программы «Brain Sound Compiler») собственной электрической активности головного мозга человека (электроэнцефалограммы, ЭЭГ) в последовательность музыкальных нот. Созданная таким образом мелодия записывается в виде двух файлов (релаксирующий и активирующий). Релаксирующий трек (длительностью от 3 до 12 минут) способствует погружению в сон, а активирующий (длительностью от 1 до 3 минут) – поддержанию бодрого состояния. К сожалению, этот метод доступен не во всех городах.

Акупунктура (или иглоукалывание) – один из древнейших методов восточной традиционной медицины, который часто применяется при инсомнии. Имеются исследования, которые показывают, что данный метод лечения может иметь положительный эффект. В целом Европейское общество по изучению сна оценивает иглоукалывание как слабоэффективное.

Имеются неубедительные данные, что расслабляющий массаж, йога и другие релаксационные методики эффективны в лечение хронической инсомнии.

 

Вывод: альтернативные немедикаментозные методы лечения хронической инсомнии обладают низкой эффективностью и могут применяться при индивидуальной приверженности, т.е. если какой-либо из этих методов оказывает положительное влияние на сон пациента.

Видеолекция автора про когнитивно-поведенческую терапию хронической инсомнии.

Читать далее: медикаментозное лечение инсомнии

Персональный сайт врача-сомнолога Катышева Алексея Михайловича.

2017-2020 © Все права защищены!

Сайт создан на базе конструктора Wix.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.

Сайт: www.sleep34.ru   |   E-mail: doctor@sleep34.ru   |   Количество посетителей:

Phone_online
WhatsApp_Online
Email.png
VK_Online
YouTube_Online
This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now