Лечение инсомнии

1. Немедикаментозная (неспецифическая) терапия.

- Может быть использована при лечении любой формы инсомнии.

а) Гигиена сна:

1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали.

2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.

3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.

4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.

5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1-2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.

6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3-4 раза в неделю, продолжительность – 30-60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.

7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2-4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6-8 часов до сна.

8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.

9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150-200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.

10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2-3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте легкую закуску (банан или яблоко).

11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.

б) Поведенческая терапия (уровень рекомендаций IA):

- Терапия контроля раздражителя:

1. Когда Вы ложитесь в кровать, Вам разрешается лежать не заснув только в течение 15 минут. Если 15 минут истекли и Вы не заснули, то встаньте с постели. Не ложитесь в кровать и не пытайтесь заснуть снова до начала следующего часа. Например, если вы легли в кровать в 23.00 и не заснули до 23.15, встаньте, уйдите в другую комнату (кровать использовать только для сна!) и посмотрите телевизор или почитайте. Можно заняться каким-либо нудным занятием, например, глажкой белья или наведением порядка в бумагах. Не ложитесь в постель до 00.00. Если при второй попытке вы не заснули до 00.15, снова встаньте с постели и продолжайте бодрствовать до 01.00 и так далее. Обычно требуется не более 1-2 попыток. Однако при тяжелой бессоннице в первые несколько дней может потребоваться 3-4 попытки.

2. Обязательно поднимайтесь с постели утром в одно и то же время вне зависимости от того, когда Вы уснули. Даже если Вам очень хочется спать, все равно вставайте с постели. Лучше всего, если Вы быстро сделаете несколько физических упражнений и выйдите на свежий воздух.

3. Не ложитесь отдыхать или спать днем. Дневной сон уменьшит Вашу сонливость к вечеру и сведет на нет все Ваши усилия в предыдущую ночь.

4. Ежедневно ведите дневник: каждое утро записывайте время, когда вы легли в постель, после какой попытки заснули и когда встали с постели.

5. Если в течение недели вы 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, то следует первый час убрать из времени пребывания в постели.

6. Если в течение следующей недели вы также 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, уберите еще один час из времени пребывания в постели. И так каждую последующую неделю до тех пор, пока вы будете засыпать после первой попытки минимум 4 раза в неделю. Возможно, после реализации данной программы ваше пребывание в кровати сократиться на 1-2-3 часа, но при этом сон станет более глубоким и эффективным.

7. Данная программа помогает большинству людей даже в том случае, если бессонница продолжается несколько лет.  Следует, однако, отметить, что значительное количество людей через некоторое время (возможно через несколько месяцев или лет) возвращается к своим старым привычкам и бессоннице. Если это случилось с Вами, следует просто еще раз повторить описанную Выше программу, что позволит Вам снова нормализовать сон.

- Терапия ограничением сна:

Большинство людей легче засыпают и лучше спят, когда они ощущают сонливость. Для того, чтобы вызвать у Вас сонливость к вечеру и помочь Вам легче заснуть, необходимо ограничить длительность Вашего сна или пребывания в постели в течение каждой ночи на протяжении нескольких недель. Кроме этого, соблюдайте, пожалуйста, общие рекомендации по гигиене сна:

1. Вам позволено оставаться в кровати только то количество времени, которое, по вашему мнению, вы спите, плюс 15 минут. Например, если вы считаете, что спите каждую ночь только по 5 часов (а еще 3 часа уходит на то, чтобы заснуть), то вам позволено находиться в кровати 5 часов и 15 минут.

2. Вы должны вставать каждый день в одно и то же время. Если вы спите 5 часов и обычно встаете в 6:00 утра, вам позволено находиться в кровати с 00:45 ночи до 6:00 утра.

3. Не пытайтесь вздремнуть в течение дня.

4. Если вы спите в течение 85% времени пребывания в кровати, вы можете увеличить время нахождения в кровати, ложась спать на 15 минут раньше. (Вам все еще надо вставать утром в одно и то же время.)

5. Повторяйте этот метод до тех пор, пока вы не будете спать все 8 часов или желаемое количество времени. Возможно, при этом Вы отметите, что выделяемое на сон время сократиться на 1-2-3 часа по сравнению с тем периодом, когда Вы страдали бессонницей.

Данная методика дает эффект через 3-4 недели. Помните, что, как и при терапии ограничением сна, вы можете быть очень сонным в течение дня и вам необходимо быть крайне внимательным при вождении автомобиля и выполнении опасных работ.

- Релаксационные методики: аутотренинг, обучение дыханию животом.

- Когнитивные методики включают разъяснение пациенту основ физиологии сна, правил гигиены сна с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна.

Ниже приведены 3 мысленные ошибки, которые совершают люди при бессоннице, и комментарии к ним:

1. Нет ничего хуже бессонницы. Это испортит мне завтрашний день и вся моя жизнь пойдет насмарку.

Мы, бывает, проводим бессонную ночь за чтением книги, игрой в карты или в гостях, но не считаем это катастрофой и на следующий день можем достаточно сносно себя чувствовать и работать. В то же время ночь, проведенная в попытках заснуть, воспринимается нами как нечто ужасное. Таким образом, важно не столько само по себе отсутствие ночного сна, сколько наше отношение к этому.

2. Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться.

Нет ничего хуже, чем постоянные напрасные попытки заснуть. Здесь можно привести результаты одного эксперимента, проведенного в Америке в 60-х годах. У 100 испытуемых в первую ночь зарегистрировали время, за которое они заснули. Перед второй ночью им сказали, что выдадут 100 долларов тем, кто заснет быстрее, чем в предыдущую ночь. И что бы вы думали? Среднее время засыпания увеличилось в 3 раза!!! Но только 2 человека из 100 заснули быстрее. Вот к чему приводят попытки заснуть. Если они повторяются постоянно, то у человека формируется стойкий условный рефлекс боязни не заснуть. Обычно это проявляется в том, что человек может очень хотеть спать, но только ложится в свою постель – сон как рукой снимает.

3. Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать и тем лучше будет мое самочувствие.

Что произойдет, если вместо нужных для вашего мозга 8 часов сна вы будете находиться в постели 10 часов? Через некоторое время 8-часовой сон распределится на 10 часов. При этом станет трудно засыпать, кроме того, в течение ночи вы будете много раз просыпаться. И самое главное – сон станет очень поверхностным. Все равно, как если бы то же самое количество воды растеклось по большей поверхности, плохо ее покрывая. Во время такого поверхностного сна восстановление организма не бывает полноценным, и утром вы просыпаетесь усталым и вялым.

Естественно, вы подумаете, что спите недостаточно, и попробуете спать еще больше. В результате сон станет еще менее глубоким, вы будете еще чаще просыпаться, а по утрам чувствовать себя неотдохнувшим. Образуется порочный круг. Чем дольше вы находитесь в постели, тем хуже ваш сон и тем больше угроза развития серьезной бессонницы. Таким образом, одним из основных правил лечения бессонницы является сокращение времени, проводимого вами в постели.

Если бессонница обусловлена развитием стойкого условного рефлекса боязни не заснуть, то можно применять программы поведенческой терапии бессонницы.

в) Энцефалофония («музыка мозга») – метод лечения инсомнии, разработанный в 1991 г. Я.И. Левиным. Он подразумевает прослушивание пациентом музыки, полученной путем преобразования его собственной ЭЭГ с помощью методов компьютерной обработки.

Для удобства Вы можете скачать рекомендации по когнитивной терапии бессонницы, распечатать и выдавать на руки пациентам.

2. Медикаментозное лечение.

а) Бензодиазепиновые снотворные:

- Из 5 бензодиазепиновых снотворных препаратов, упомянутых в международных рекомендациях по лечению инсомнии (эстазолам, темазепам, флуразепам, квазепам, триазолам) в России в настоящее время не доступен ни один.

- Все бензодиазепиновые препараты обладают миорелаксирующим и респираторно-депрессивным действием (строго противопоказаны при СОАС!), вызывают привыкание, обладают «синдромом отмены», влияют на скорость реакции, а также их длительный период полувыведения может стать причиной дневной сонливости/разбитости.

- Феназепам 0,5-1 мг за 0,5-1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 6-18 часов. Уровень рекомендаций IIC

- Реладорм (Диазепам 10 мг + Циклобарбитал 100 мг) по ½-1 таб. за 0,5-1 час до сна – не более 1 месяца.

- Диазепам (Седуксен) 5 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 20-70 часов. Уровень рекомендаций IIB.

б) Небензодиазепиновые снотворные (Z-гипнотики):

- эсзопиклон (стереоизомер зопиклона) и форма зопиклона с замедленным высвобождением не зарегистрированы в России. Побочные эффекты менее выражены, чем у бензодиазепинов, но данные препараты также имеют ограничение по срокам применения.

- Зопиклон (Сомнол, Имован, Релаксон, Золинокс, Милован, Торсон) 3,75-7,5 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 3,5-6 часов.

- Золпидем (Санвал, Ивадал, Нитрест, Сновител) 5-10 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 2,6 часов.

- Залеплон (Анданте) 5-10 мг за 1 час до сна – не более 1 месяца. Период полувыведения – 1 час.

в) Антигистаминные препараты (блокаторы центральных Н1-рецепторов):

- У человека в области серого ядра гипоталамуса, между мамиллярными телами и зрительным перекрестом (хиазмой) насчитывается около 64 тыс. гистаминергических нейронов.

- Эффективность данной группы препаратов для лечения инсомнии до сих пор не подтверждена методами доказательной медицины.

- Димедрол – активно применяется в детской практике. В возрасте до 1 года – 2-5 мг; от 2 до 5 лет – 5-15 мг; от 6 до 12 лет – 15-30 мг. Уровень рекомендаций IIA.

- доксиламин (Донормил, Реслип) 15 мг за 1 час до сна. Период полувыведения – 10 часов. Препарат разрешен при беременности. Основные противопоказания: закрытоугольная глаукома, гиперплазия простаты. С осторожностью при СОАС. В связи с длительным периодом полувыведения влияют на скорость реакции и могут вызывать головокружение. Уровень рекомендаций IIB.

г) Синтетические аналоги гормона щитовидной железы (эпифиза) – мелатонина.

- Препараты данной группы характеризуются высоким уровнем безопасности. В одном из исследований он применялся в дозе 300 мг/сут. ежедневно в течение 2х лет без побочных эффектов.

- Мелаксен (Меларена, Меларитм) 1,5-3 мг за 1 час до сна – 1 месяц. Уровень рекомендаций IIB.

- Циркадин (мелатонин пролонгированного действия) 2 мг за 1 час до сна – 1 месяц. Рекомендован в качестве монотерапии инсомнии у лиц старше 55 лет. Уровень рекомендаций IA.

д) Антидепрессанты с седативным действием:

- Данная группа препаратов показана больным, у которых инсомния связана с депрессивным синдромом. Действие препаратов развивается на 2-3 недели приема. При неэффективности в течение 6-8 недель следует отменить препарат.

- Трициклический препарат Доксепин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, блокатор Н1- и альфа1-рецепторов) в России недоступен.

- Амитриптилин 25 мг х 3 р/д – не менее 6 месяцев. Из-за выраженного холинолитического действия препарат плохо переносится многими пациентами.

- Триттико (по схеме): 1-3 день – 50 мг (1/3 таб.) за 1 час до сна, 4-6 день – 100 мг (2/3 таб.) за 1 час до сна, с 7го дня 150 мг за 1 час до сна – не менее 6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 300-450 мг/сут. в 2-3 приема. Уровень рекомендаций IIB.

- Леривон 30 мг за 1 час до сна – 4-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 60-90 мг в 2-3 приема.

- Миртазапин 15-30 мг за 1 час до сна – 4-6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 45 мг/сут. (15 мг утро + 30 вечер).

- Вальдоксан 25 мг за 1 час до сна – не менее 6 месяцев. При неэффективности дозу можно увеличить до 50 мг (вечер).

е) Антипсихотические средства (нейролептики):

- Доказательная база для применения при инсомнии в настоящее время отсутствует.

- Тералиджен: снотворный эффект – 5-10 мг за 1 час до сна; анксиолитический эффект – 15-30 мг х 3-4 р/д; при психотических состояниях – 200-400 мг/сут.

- Хлорпротиксен (Труксал). Дозировка устанавливается индивидуально и составляет от 10 до 600 мг/сут.

- Кветиапин (Сероквель) (по схеме): 1й день – 50 мг, 2й день – 100 мг, 3й день – 200 мг, 4й день - 300 мг/сут. в 3 приема. Эффективная доза препарата 400-800 мг/сут. Уровень рекомендаций IIB.

ж) Ноотропные препараты:

- Сведения о влиянии на сон очень скудные, однако препараты аминофенилмасляной кислоты широко применяются в детской практике.

- Фенибут 250 мг за 1-2 часа до сна – 2-4 недели.

з) Препараты валерианы (уровень рекомендаций IIA):

- В плацебо-контролируемых исследованиях продемонстрировано отсутствие у них клинически значимого эффекта. При употреблении лекарственных средств, содержащих валериану, описаны поражения печени.

- Настойка валерианы по 20-30 капель х 3 р/д.

и) Препараты других групп:

- Мелисана по 15 мл (1-3 ч.л.) в 30 мл воды за 15 мин. до сна – 14 дней. Препарат представляет собой водно-спиртовой раствор эфирных масел мелиссы и 12 лекарственных растений.

- габапентин (Нейронтин, Конвалис) и прегабалин (Лирика). Нарушения сна не  являются  показанием  к назначению  этих  препаратов,  однако  показан  эффект  габапентина  в  контролируемом исследовании вторичной инсомнии при алкогольной зависимости (уровень рекомендаций IIС).

- рамелтеон (Розерем) — агонист мелатониновых рецепторов 1 и 2 типов (МТ1 и МТ2). Применяется в дозе 8 мг за 30 мин. до сна не более 35 дней. В России не зарегистрирован.

- суворексант (Белсомра) – блокаторов рецепторов орексина 1 и 2 типов. В отличие от других снотворных препаратов он не вызывает сон, а снижает уровень бодрствования; а также лишен нежелательных эффектов, присущих бензодиазепинам и Z-гипнотикам. Одобрен FDA в 2014 г. В России данный препарат планируют выпустить в продажу в 2017 г.

3. Лечение коморбидной патологии.

 

При вторичных формах инсомнии, если причинный фактор предположительно имеет временный характер, допустимо назначение снотворных препаратов (бендодиазепинов и Z-гипнотиков) при отсутствии противопоказаний коротким курсов (до 3-4 недель). При длительно текущих заболеваниях для лечения инсомнии используют седативные свойства основных лечебных препаратов, а при отсутствии таких возможностей назначают антидепрессанты с седативным эффектом к основному лечению. При инсомниях, вызванных нарушениями гигиены сна, препаратами выбора являются средства, содержащие мелатонин.

Для преодоления синдрома отмены при инсомнии на фоне лекарственной зависимости снотворные препараты отменяют очень медленно (на ¼ таблетки в неделю), с заменой либо препаратом другой химической группы (бензодиазепины на Z-гипнотики или блокаторы центральных Н1-рецепторов), либо седативными антидепрессантами.

 

При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:

Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

1. Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.

2. Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница.

Стандартное прерывистое лечение:

1. Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.

2. Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

1. Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.

2. В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.

3. Главными критериями выбора «лекарственной ночи» являются задачи и потребности следующего дня.

4. Пациент может, но не обязан принимать таблетку в «медикаментозную» ночь.

5. В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

 

Последствия инсомнии

1. Наличие инсомнии является независимым фактором риска развития депрессии (повышение риска в 4 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными средствами и алкоголем, случаев суицида.

2. Наличие инсомнии отягощает течение гипертонической болезни пожилых.

3. Риск попасть в ДТП у больных инсомнией увеличивается в 2,5-4,5 раза. Показано, что по эффекту на скорость реакции водителя уменьшение продолжительности сна на 4 часа эквивалентно содержанию в выдыхаемом воздухе 0,095% алкоголя (легкая степень опьянения).

4. Социальные последствия: увеличение случаев абсентеизма (отсутствие на рабочем месте из-за плохого самочувствия) или презентеизма (снижение продуктивности при формальном наличии человека на рабочем месте). Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем у здоровых людей.

5. Снижение внимания и скорости реакции у больных с инсомнией в 8 раз увеличивает риск развития несчастных случаев на производстве.

Р.В. Бузунов: "Бессонница в практике терапевта". Учебное пособие для врачей. Москва, 2009 

В учебном пособии кратко изложены сведения об этиологии и патогенезе бессонницы, приведен алгоритм диагностики основных причин бессонницы на приме у врача терапевта. Описаны методики когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, дан сравнительный анализ основных фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения бессонницы.

>>> Скачать <<<

Персональный сайт врача-сомнолога Катышева Алексея Михайловича.

2017-2019 © Все права защищены!

Сайт создан на базе конструктора Wix.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. 

Телефон: +7 (977) 659-45-30

E-mail: doctor@sleep34.ru

Количество посетителей:

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now