Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (синдром Уиллиса-Экбома, СБН) – неврологическое сенсомоторное расстройство, характеризующиеся наличием четырех основных признаков:

1. Непреодолимая потребность двигать ногами или другими частями тела с целью облегчения неприятных ощущений в нижних конечностях.

2. Потребность в движении или неприятные ощущения нарастают или ухудшаются во время покоя.

3. Неприятные ощущения частично или полностью устраняются при движении.

4. Потребность в движении или неприятные ощущения ухудшаются вечером/ночью или возникают только вечером/ночью.

История. СБН был впервые описан британским ученым Томасом Уиллисом в 1672 году: «У некоторых людей, сразу после того, как они собираются спать и ложатся в кровать, возникает шевеление сухожилий, рук и ног, сопровождаемое коликами и таким беспокойством, что больной не может спать, как будто бы он находится под пыткой». В 1945 году шведский невролог Карл-Аксель Экбом сделал подробный и полный доклад о данном состоянии и ввел понятие «беспокойные ноги». Он дал следующее определение: «СБН –  неврологическое заболевание, проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна».

Эпидемиология. Распространенность СБН среди жителей Европы – 5-20%, Азии – 0,1-7%, наиболее низкая распространенность этого состояния у жителей Африки. Женщины страдают в 2-2,5 раза чаще мужчин. С возрастом заболеваемость возрастает. Распространенность СБН во время беременности (особенно III триместр) в 2-3 раза выше, чем в общей популяции; у больных с ХПН (уремией) – в 2-5 раз выше, даже в тех этнических группах, где СБН практически не встречается. В детской популяции распространенность СБН оценивают в 2-4%.

Этиопатогенез. Главными факторами, способствующими развитию СБН, являются дефицит железа в клетках головного мозга, нарушение дофаминовой трансмиссии в ЦНС и генетическая предрасположенность. Железо является кофактором, необходимым для синтеза дофамина, обеспечения синаптической плотности, синтеза миелина и энергетических процессов клетки. Роль нарушения дофаминергической трансмиссии (диэнцефально-спинальные и диэнцефально-гипоталамические пути), подтверждается эффективностью применения дофаминергических препаратов при СБН и умеренным снижением захвата 18F-флуродопы в области скорлупы при выполнении ПЭТ. При СБН с «ранним» началом значительную роль имеет фактор генетической предрасположенности – в 40-92% случаев имеются другие больные члены семьи. Предполагают комплексную генетическую природу наследования, доказано участие в развитии СБН генов BTBD9, MEIS1, MAP2K5/LBXCOR и PTPRD.

Классификация.

1. По этиологии:

а) Первичный (идиопатический) СБН – возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания. Характеризуется более ранним началом (проявляется в первые три десятилетия жизни) и ассоциирован с наследственностью (65% больных сообщают о наличии подобного заболевания хотя бы у одного члена семьи первой или второй степени родства). Составляет больше 50% всех случаев СБН.

б) Вторичный (симптоматический) СБН – возникает при наличии соматического заболевания, чаще после 45 лет. Наиболее частыми причинами вторичного СБН являются:

- Дефицит железа. Снижение уровня ферритина ниже 50 мкг/л может вызывать или усиливать симптомы СБН.

- Беременность. ~30% беременных женщин отмечают симптомы СБН в III семестре, которые обычно полностью исчезают в течение месяца после родов. Предполагается, что причинами возникновения СБН на фоне беременности могут быть железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, гормональные изменения и венозный застой в нижних конечностях.

- Уремия. Была показана корреляция частоты СБН с уровнем мочевины крови, анемией, периферической нейропатией и снижением уровня паратиреоидного гормона у данной категории пациентов. Особенно тяжелая симптоматика отмечается непосредственно во время диализа, когда пациент вынужден несколько часов лежать без движения. Было показано уменьшение или исчезновение симптомов СБН после трансплантации почек.

- Неврологические расстройства. Вторичный СБН часто наблюдается при травмах спинного мозга ПНС, а также периферических нейропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная, токсическая).

- Применение лекарственных средств. Симптомы СБН могут появиться или утяжеляться при приеме нейролептиков, ТЦА, СИОЗС, препаратов лития, метоклопрамида, блокаторов кальциевых каналов, кофеина.

 

2. По длительности течения:

а) Острая форма – до 2 недель.

б) Подострая форма – от 2 недель до 3 месяцев.

в) Хроническая форма – более 3 месяцев.

 

3. По степени тяжести:

а) Легкая форма – симптомы возникают эпизодически, не вызывают существенного нарушения засыпания, не ухудшают существенно качество жизни днем.

б) Умеренная форма – симптомы возникают не чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна умеренно нарушено, умеренно страдает качество жизни днем.

в) Тяжелая форма - cимптомы возникают чаще 2 раз в неделю, засыпание и поддержание сна резко нарушено, резко нарушено качество жизни днем из-за сонливости и собственно неприятных ощущений в конечностях.

 

4. По индексу движений:

а) Легкая форма – 5-20 движений в час.

б) Умеренная форма – 20-60 движений в час.

в) Тяжелая форма – более 60 движений в час.

Клиническая картина первичного и вторичного СБН идентична. Клинические проявления СБН имеют ряд характерных особенностей:

1. Неприятные ощущения в ногах (>99% случаев), в руках (21-57% случаев) или других частях тела. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, действие разряда электрического тока, шевеление под кожей и т.д. ~60% пациентов характеризуют эти ощущения как болевые. Иногда пациенты не могут точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Локализуются эти ощущения в бедрах, голенях, стопах и волнообразно возникают каждые 15-30 секунд.  Имеются значительные колебания тяжести указанной симптоматики. У некоторых больных симптомы могут возникать только в начале ночи, у других – непрерывно беспокоить в течение всех суток.

2. Симптомы усиливаются в покое. Обычно до возникновения симптоматики проходит от нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии.

3. Симптомы ослабевают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, наклоны, упражнения на велотренажере или просто стояние. Вся эта активность находится под произвольным контролем пациента и может быть подавлена в случае необходимости. Однако это приводит к значительному усилению симптомов.

4. Симптомы носят циркадный характер. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вовсе в первую половину дня.

5. Заболевание часто сопровождается бессонницей. Пациенты жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Вторичная хроническая инсомния на фоне СБН составляет до 15-20% всех вторичных инсомний и может приводить к выраженной дневной сонливости.

Диагностика основана на анамнестических и клинических данных.

Для оценки степени тяжести СБН используют шкалу, разработанную Международной группой по изучению СБН (The International Restless Legs Syndrome Study Group, 2003).

ПСГ проводится только в случае сомнений в диагнозе – появление асимметричных симптомов в нижних конечностях, отсутствие четкого и постоянного ответа на допаминергическую терапию, атипичное течение заболевания, тяжелые симптомы у молодых пациентов (до 30 лет). При проведении ПСГ у 70-80% больных с СБН выявляется также синдром периодических движений конечностей (СПДК).

Для исключения вторичного СБН требуется провести тщательное неврологическое и сосудистое обследование, уточнить наличие возможной беременности. Для выявления дефицита железа, диабета, почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы требуются анализы крови (ОАК, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, альбумин, тиреоидные гормоны). При подозрении на периферическую нейропатию следует выполнить ЭНМГ.

 

Диагностические критерии синдрома периодических движений конечностями:

Дифференциальная диагностика:

- Ночные крампи.

- Акатизия.

- Периферическая полиневропатия.

- Сосудистые заболевания: эндартериит, тромбоз глубоких вен, окклюзирующий атеросклероз дистальных артерий ног).

- Артрит и другие заболевания суставов.

- Позиционный дискомфорт.

- Тревожные расстройства.

Лечение.

1. Немедикаментозная терапия:

а) Гигиена сна (рекомендуется поздние засыпания и подъем).

б) Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Однако следует избегать чрезмерной физической нагрузки непосредственно перед сном – это может усугубить симптомы СБН.

в) Интенсивное растирание или массаж ног перед сном.

г) Очень горячие или очень холодные ножные ванны.

д) Умственная активность, которая требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное программирование и т.д.).

е) Физиотерапия – магнитотерапия, чрезкожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их эффективность индивидуальна.

ж) Исключение провоцирующих веществ – кофеин, алкоголь, противорвотные средства (Метоклопрамид), антигистаминные (Димедрол), ТЦА (Амитриптилин, Азафен), СИОЗС [Флуоксетин (Прозак), Пароксетин (Паксил, Пароксин, Адипресс), Сертралин (Золофт, Серената, Торин), Флувоксамин (Феварин), Эсциталопрам (Селектра, Ципралекс)], препараты лития, блокаторы кальциевых каналов (Коринфар, Финоптин), типичные нейролептики [Хлорпромазин (Аминазин), Перициазин (Неулептил), Тиоридазин (Сонапакс), Этаперазин, Алимемазин (Тералиджен)], атипичные нейролептики (Оланзапин, Респеридон).

2. Лекарственная терапия.

- Применять минимально эффективные дозы препаратов.

- Дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта.

- Часто требуется последовательное тестирование нескольких препаратов с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства в конкретном случае.

- Комбинация препаратов с различным механизмом действия может дать лучший эффект, чем монотерапия.

а) Неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов:

- Прамипексол (Мирапекс) по схеме: 1-я неделя – 0,125 мг (на ночь), 2-я неделя – 0,25 мг (на ночь), 3-я неделя – 0,5 мг (на ночь), 4-я неделя – 0,75 мг (на ночь).

- Ропинирол (Реквип модутаб) 0,25-1,5 мг (на ночь).

- Пирибедил (Проноран) 50-150 мг (на ночь).

б) Эрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов: Перголид 0,1-0,5 мг (на ночь), Каберголин 1-4 мг (на ночь) по эффективности сравнимы с неэрготаминовыми, но хуже переносятся и имеют большую частоту побочных реакций.

в) Препараты леводопы: леводопа/бенсеразид (Мадопар), леводопа/карбидопа (Наком, Тидомет форте, Тремонорм) 50-200 мг (за 1-2 часа до сна).

г) Бензодиазепины: Клоназепам 0,5-2 мг (на ночь), Нитразепам 5-10 мг (на ночь), Зопиклон 7,5 мг (на ночь). Из-за побочных эффектов следует использовать лишь ситуационно или при усилении выраженности симптомов СБН.

д) Антиконвульсанты:

- Карбамазепин (Финлепсин, Тегретол) 100-400 мг (за 1 час до сна).

- Габапентин (Конвалис, Катэна, Габагамма, Нейронтин, Тебантин) 300-900 мг х 1 р/д в вечернее время или до 1800 мг/сут. в 2 приема.

- Прегабалин (Лирика) 75-150 мг (за 30 мин. до сна) или до 300 мг/сут. в 2 приема.

- Вальпроевая кислота (Конвулекс, Депакин) 300-600 мг/сут.

- Топирамат (Топамакс) 25-100 мг/сут.

е) Опиоиды: Кодеин 15-60 мг (на ночь), Трамадол 50-300 мг (на ночь), Оксикодон 5 мг (на ночь), Метадон 5-50 мг (на ночь) используются при неэффективности всех других способов лечения, однако риск развития лекарственной зависимости значительно ограничивает их использование.

3. Лечение вторичного СБН.

а) Дефицит железа (ферритин <50 мкг/л): железа сульфат (Сорбифер дурулес) 325 мг + витамин С 200 мг х 3 р/д за 1 час до или 2 часа после еды – 3-4 месяца. Необходимо регулярно (не реже 1 раза в 3 месяца) контролировать уровень ферритина в сыворотке крови.

б) Терминальная стадия ХПН: эритропоэтин-альфа в/в, клонидин (Клофелин), неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов (Мирапекс) показали свою эффективность. Тип диализа не оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ указывалось на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации почек.

в) Беременность: немедикаментозное лечение, при наличии дефицита фолиевой кислоты и железа – заместительная терапия. При тяжелых симптомах СБН – малые дозы клоназепама или леводопы.

г) Лечение заболевания, вызвавшего вторичный СБН.

Основной проблемой длительного лечения допаминэргическими препаратами является эффект аугментации – усиление интенсивности симптомов, появление их в более раннее время чем до начала лечения и распределение проявлений на ранее незатронутые конечности. В большей степени это выражено на фоне лечения леводопой (60%) и меньше – прамипексолом (9-25%) и ропинеролом (2,3%).

Р.В. Бузунов, Е.В. Царева: "Синдром беспокойных ног". Учебное пособие для врачей. Москва, 2011 

В этом учебном пособии для врачей рассмотрены этиология, патогенез, клиническая картина синдрома беспокойных ног, методы диагностики и дифференциальной диагностики, а также принципы лечения этого заболевания.

>>> Скачать <<<

Персональный сайт врача-сомнолога Катышева Алексея Михайловича.

2017-2019 © Все права защищены!

Сайт создан на базе конструктора Wix.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. 

Телефон: +7 (977) 659-45-30

E-mail: doctor@sleep34.ru

Количество посетителей:

This site was designed with the
.com
website builder. Create your website today.
Start Now