Диагностика бессонницы

Что доктор будет делать со мной, чтобы поставить диагноз «инсомния»?
Инсомния – это, прежде всего, клинический диагноз, который базируется на данных опроса и осмотра пациента и для его постановки обязательных исследований на сегодняшний день не предусмотрено.

Сбор анамнеза (истории заболевания) у пациента с инсомнией занимает бо́льшую часть времени первичной консультации. Именно поэтому я стараюсь уделить такому пациенту хотя бы 40-50 минут времени – меньше не имеет смысла. К сожалению, не во всех клиниках (даже частных) первичный прием врача-сомнолога длится адекватное количество времени. Я уже не говорю про государственные поликлиники: даже если врач и знает как правильно лечить бессонницу – за 12-15 минут приема (а зачастую и еще меньше) просто физически невозможно опросить человека и объяснить принципы лечения. Поэтому если вас посетила мысль сходить на прием в обычную поликлинику к терапевту или неврологу и полечить бессонницу – забудьте. Даже прочтение этой статьи даст вам больше пользы, чем поход в городскую поликлинику.

Оценка сомнологического статуса:
  • Жалобы на расстройство ночного сна и дневного бодрствования, соответствующие диагностическим критериям МКРС-3. В первую очередь врач выясняет, какие именно жалобы привели человека к обращению за медицинской помощью. Проводится уточнение частоты проявления симптомов нарушения сна (сколько раз в неделю, сколько раз в течение ночи), когда каждый из симптомов проявился, какая динамика каждого симптома отмечалась в течение времени заболевания. Затем уточняется наличие проявлений нарушений дневного бодрствования, согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (2014). Также уточняется временя начала и динамика этих проявлений.
  • Соблюдение гигиены сна и спальни.Выясняютсяпривычки сна пациента и соблюдение им правил гигиены сна: наличие вечернего ритуала укладывания, снижение интенсивности умственной и физической деятельности в вечерние часы, привычка перекусывать или курить перед сном. Отдельно обсуждается обстановка в месте для сна: уровень освещенности, шума, комфортность постели, особенности поведения соседа по койке (например, храпит ли тот). Важным является, чем занимается пациент после отхода ко сну: читает ли в постели, смотрит телевизионные программы или слушает радио. Проводится уточнение возможностей пациента обеспечивать достаточное количество времени и соответствующие условия для своего сна. Определяется привычное время укладывания в постель и подъема утром для рабочих и выходных дней (для работающих).
  • Поведение человека во время ночных нарушений сна. Обсуждается обычное поведение пациента, в ночное время, когда он просыпается ночью – смотрит ли он на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений. В отношении утреннего времени следует учитывать, встает человек по сигналу будильника или самостоятельно. В дневное время важным является учет наличия дневных укладываний, продолжительность сна в этот период и наличие освежающего эффекта после них. Определяются способы, которыми пациент пытается справляться с возникающими у него нарушениями сна: увеличение уровня физической активности днем, ограничение нагрузок к вечеру, использование ушных вкладышей и т.д. Особенности повседневной бытовой и профессиональной активности пациента также уточняются в рамках определения сомнологического статуса: меняется ли рабочее расписание, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро удается приспосабливаться к новым условиям.
  • Предшествующее лечение и его эффективность. Отдельно обсуждается применение лекарственных препаратов и их эффект на имеющиеся нарушения ночного сна и состояние больного в бодрствовании.
  • Исключение других возможных нарушений сна. Задаются вопросы, касающиеся наличия признаков других нарушений сна (храп, остановки дыхания во сне, эпизоды необычного поведения во сне, неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время). Пациент опрашивается на предмет наличия нарушений сна у родственников. Это оказывается необходимым в связи с тем, что семейные факторы оказываются ответственными за 37,2% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом.

Опросники используются в качестве вспомогательной и уточняющей информации к сомнологическому статусу для оценки выраженности нарушений сна и сопутствующих синдромов при инсомнии. В своей практике я на первичном приеме прошу пациента заполнить 4 анкеты + общую анкету по сну (вопросы для которой разработал лично я), которые дают мне возможность понять, в каком направлении необходимо работать. Для удобства выкладываю этот сборник анкет в формате .docx. Можете заполнить их перед очным первичным приемом сомнолога или перед онлайн-консультацией.
  • Дневник сна. Всем своим пациентам я рекомендую заполнять дневник сна в течение 7 дней до начала лечения (для оценки исходных параметров сна) и все время лечения для самоконтроля (дело в том, что незначительные изменения своего состояния человек может не фиксировать и спустя 1-2 месяца может возникнуть ложное ощущение, что эффекта от лечения нет, но дневник сна поможет нам разобраться в происходящем), плюс на основе дневника сна можно давать дополнительные рекомендации по улучшению сна для каждого конкретного пациента. Заполнять дневник сна следует каждое утро, в течение первых 20-30 минут после подъема с постели. Обычно это занимает 3-5 минут.​ Ниже вы можете скачать дневник сна в формате Word-документа.
Если вы планируете визит к врачу-сомнологу, советую начать заполнение дневника сна заранее, чтобы уже на первичном приеме доктор смог назначить адекватное, индивидуально подходящее вам лечение.
Актиграфия – более точный метод оценки показателей сна, не зависящий от представлений пациента. Актиграф (прибор для актиграфии) – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещений. Используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна при инсомнии не является обязательным, однако она может быть более полезной при оценке эффекта лечения. В настоящее время с развитием технологий, актиграф можно с успехом заменить фитнес-браслетом, смарт-часами или иным трекером сна, который продается в любом магазине электроники (например, Xiaomi Mi Band 5 и выше, Huawei Band 4 и выше, Apple Watch 4 и выше и др.).
Так выглядит актиграф на руке пациента

Сочетание дневника сна (субъективные данные) и трекера сна (объективные данные) позволяет более точно выявить характер инсомнии и оценить динамику лечения.

Полисомнография не показана для подтверждения диагноза хронической инсомнии, однако может использоваться для исключения наличия других нарушений сна, которые могут вызывать симптомы бессонницы (различные синдромы апноэ сна, синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей, лобная эпилепсия) при бессоннице, устойчивой к лечению или для исключения парадоксальной инсомнии.

Инструментальные (КТ/МРТ, ЭЭГ, ЭКГ и др.) и лабораторные методы исследования: для исключения органической причины бессонницы и сопутствующих заболеваний при необходимости.​

После того, как врач установил причину вашей бессонницы, то пора начинать лечение. Как ни парадоксально это звучит, но снотворные средства при бессоннице назначаются в последнюю очередь.